近视手术调研笔记

英文简称 中文
SMILE 全飞秒激光
FS-LASIK 半飞秒激光
ICL 晶体植入
  • 300 度以下属于低度近视(25-275度)
  • 300 度以上600度以下属于中度近视(300-575度)
  • 600 度以上900以下属于高度近视(600-875度)
  • 900 度以上属于超高度近视(900-∞度)

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近视屈光

当长时间近距离用眼,导致睫状肌经常处于收缩的状态,导致调节紧张或调节痉挛。晶状体失去睫状肌的牵引就会增厚变凸。☝️ 如上图,当光线进入到眼睛以后聚焦在 D 点,距离视网膜 C 点出现了一段距离。所以这个时候我们就看不清楚了。最真实的表现是看远处的物体变大模糊。

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牵引晶状体的红色部分为睫状肌。正常时候,我们的眼睛看远处的时候,睫状肌放松,晶状体变薄,看近处的时候,睫状肌收缩,晶状体变厚变凸。

近视是因为长时间看较近的物体,导致睫状肌痉挛,不能有效的调节牵引晶状体,所以这个时候就出现了假性近视。假性近视患者的眼轴没有发生根本的改变,适当的休息和锻炼是可以恢复过来。

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当出现假性近视的情况没有采取合适的治疗手段就会发生以上病变的过程。晶状体收缩变厚可以对眼睛产生两种力。一种力是轴向上由于晶状体变厚产生的压力,这个压力可以压到玻璃体,进而把眼轴撑长。另一种力是垂直于轴向的拉力,相当于晶状体这块肌肉收缩时的拉力,这个拉力可以把眼球拉扁,从而间接使眼轴变长。这两种力共同作用把眼睛从圆球形变成橄榄形,这就是晶状体的调节力造成的近视眼变形。

所谓真性近视就是长期的作用力导致眼轴增长,眼睛变形到难以恢复到圆球形的地步了。近视度数越高的人,其晶状体收缩的越厉害,力量也越大,足以改变眼球形状并产生破坏性,这个时候就形成了真性近视。

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眼轴

暗瞳就是晚上瞳孔(瞳孔的大小是天生的)放大的大小。因为晚上光线弱,瞳孔会生理性放大

有些人放的大,比如 7.5mm,有些人放的小,比如 6mm,近视手术的光学治疗区一般在 6.5mm 左右,过大的瞳孔会超过光学治疗区,因而会有眩光现象。这个问题在手术前是需要查的。

暗瞳越大切削角膜厚度也就越多,针对角膜大的人最好选择半飞秒、个性化半飞秒,或者不考虑手术

比如暗瞳为 7.5mm,光区切削为 7.0mm,其中的 0.5mm 因为还是近视状态,就会出现眩光。

有些人说近视手术后给自己带来了后遗症,出现了以上情况可能跟自身情况有关系或者跟自己选择的手术方式有关,不是近视手术的问题。

如果瞳孔过大,晶体或是激光切削的光学区不能完全覆盖瞳孔,就可能会”漏光“,这部分漏过去的光线,是无法聚焦到视网膜上的,相当于还是近视的朦胧的成像,清晰的和近视的两种影像混合在一起,就形成了独特的散光效果,也就是重影虚影,这在发光物体上尤其明显。

如果暗瞳大,角膜厚度理想,度数不高的条件下可以相对的扩大一点光区。但是如果角膜偏薄,度数又高的人光区不建议设计太大,因为本身度数高,角膜组织就切削的多,光区再大角膜就会丢失更多,角膜的剩余力学安全性就会差。

一般大于 7 毫米,基本上就算大,7.5 以上甚至 8 毫米的就是很大的瞳孔了,7 以上其实就要考虑到底要不要做手术了。

光学区或者叫光学治疗区。

近视手术,无论是激光类手术比如半飞秒,还是 ICL 晶体植入类手术,都有一个作用的光学区,当光学区完全覆盖瞳孔最大面积的情况下视力效果才会好。

角膜激光手术利用波长为 193nm 的激光对角膜进行切削(消融),以改变角膜的折光能力,使得平行光线进入眼屈光系统后能准确的聚集在视网膜上。手术医生可以看到激光消融的范围,这个消融区就是切削区,其大小用直径表示。

为确保激光切削后的角膜有光滑的表面,切削区域分为光学区过渡区两部分。其中光学区是用来进行屈光矫正的区域,主要起光学成像作用,过渡区起到光学区与非光学区之间的光滑过度作用,可以降低光学区边缘曲率突然改变的几率,有效降低术后球差(角膜Q值与球差)的增加,减少术后角膜上皮的增生和暗环境下的眩光问题。

光学区在临床上是可以调整的,是控制术后视觉质量的参数。正常成年人的角膜横径为 11.5-12mm,垂直径为 10.5-11mm。在角膜屈光手术的临床设计中,光学区大小一般设定在 6~7mm 左右,这也是为什么当暗瞳大与 7mm 时,要综合考虑手术或是否进行手术的原因。

光学区的大小是综合近视同学的角膜直径、角膜厚度、瞳孔直径、角膜曲率及近视散光度数等因素综合设计。

手术类型 最大光区
全飞秒 7.0mm
半飞秒激 6.5mm
晶体植入 7.3mm

其实,手术切削区域也受到手术设备的影响而有所差异。

比如,同样是 450 度近视加 100 度散光,鹰视的切削区为 9mm,阿玛仕的切削区为 7.45mm,蔡司的切削区域为 6.50mm,所以,有时手术设备选择也很重要。

正常人白天亮环境瞳孔直径约 3mm,暗环境下,瞳孔会不由自主的放大,也就是生理性放大;对于中低度近视的同学,如果光学区域做的较大,很少会出现眩光的情况;对于高度近视的朋友,因为度数较高,需要切削掉的组织较多,又不可能把光学区域做的那么大,所以到了晚上光线变暗,瞳孔放大的时候就可能会出现眩光的问题。

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光学区与暗瞳的关系

如上☝️ 暗瞳直径大于近视手术光学区直径,则会发生眩光的症状。

若暗瞳超过手术光学区的值过大,为避免出现严重眩光的问题,建议进行保守的矫正方法,采取佩戴眼镜或是隐形眼镜来满足日常用眼需求。

近视眼往往伴随着角膜过凸,近视激光手术通过切削角膜组织,将角膜前表面的弧度削平,降低角膜的折光力,从而矫正近视屈光,提高视力。

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眼睛的结构

角膜分为五层,由前向后依次为上皮细胞层、前弹力层、基质层、后弹力层、内皮细胞层。角膜中基质层厚度占到整体厚度的 90%,方便切削,手术主要在基质层完成

角膜瓣是角膜的一部分,是手术过程切开的一层薄薄的角膜组织。

如果要在基质层完成手术,此时必须要掀开上皮细胞层和前弹力层,就需要制作角膜瓣,所以为了达到基质层而进行手术需要掀开的部分就是角膜瓣。

如果将角膜组织比如成一个西瓜,角膜瓣相当于掀起的一块西瓜皮,里面的西瓜瓤就是角膜基质层。手术过程中,先将角膜瓣掀开翻在一边,然后用准分子激光在基质层上进行切削,切削完毕后,再将角膜瓣翻回来盖在原处,手术就完成了。因为角膜厚度和形状发生改变,成像就会准确落到视网膜上,以此达到矫正示例的目的。

如果只拿半飞秒和全飞秒来举例的话,其实可以简单理解为,只有在半飞秒中才会有角膜瓣,全飞秒是不会有角膜瓣的,因为现在激光可以聚焦在角膜的一定深度去处理的,也就是直接在基质层上进行切削,不需要掀开角膜瓣,激光直接对基质层进行切削完成后,在角膜边缘切割一个 2-4mm 的小口,将切割的基质层取出,手术就完成了。

所以,半飞秒需要掀开角膜瓣,全飞秒不需要掀开角膜瓣,在手术都成功的情况下,全飞秒对于角膜的创伤会更小。当然选择那种手术方式,需要更过医生的综合考量,这里只做理论分析。

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炫光

  1. 暗光下瞳孔直径大

即使采用大光区矫正近视难以完全覆盖暗光下的瞳孔,形成眩光,此类人群不宜进行近视手术。

  1. 近视度数过高

近视度数过高,若采用激光矫治近视,切削的角膜就越多,激光在角膜表面形成的“凹陷”也就越深,其斜率也越大。

  1. 手术过程中太过于紧张

手术者配合度较差,造成偏中心切削。

  1. 过度关注引起的心理“假象”

有一小部分人群可能术前就有一定的“眩光”,只是没有在意,而术后对视觉质量的关注度明显提高,往往认为是手术导致的眩光。

大部分人黑乌珠的角膜直径是在 11~12 毫米大小,做激光手术时是在角膜的中心,大约 6~7 个毫米的中间进行,平均是在大约 6.5 毫米的区域当中做。由于白天的瞳孔只有 2~3 个毫米,都在 6.5 毫米的覆盖范围之内,所以术后白天视力都是好的;到了晚上,人的瞳孔会慢慢放大,有的人可能放大到 6.7、6.5 毫米,这种人白天和晚上的视觉质量跟手术之前差别一般不会很大。但是有的人瞳孔会放大到很大,比如到 7点几、8.0 毫米以上,这时候不难想象,当8.0毫米的瞳孔大小范围之内,中间部分 6.5 毫米的范围是做过激光手术的,而边上的这一圈还是没有做过激光手术之前的近视状态的角膜,晚上看东西的时候就会有两个屈光界面的图像投射到他的视网膜上,这时候他的大脑会感受到两套清晰度不一样的图像,从而对视觉产生干扰,会觉得有点光晕、光圈。

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炫光问题

所以做了激光手术以后,一部分人一开始可能会有夜间视觉质量点下降的感觉。随着时间慢慢的延长,人晚上的瞳孔大小,也就是暗瞳的直径,会逐渐缩小。因为暗瞳直径是受人体的交感神经和副交感神经控制,当交感神经兴奋的时候,瞳孔就会变大;当副交感神经兴奋的时候,瞳孔就会变小。所以激光手术后,当晚上有眩光时,副交感神经就会慢慢兴奋起来,他的瞳孔就会逐渐缩小,缩小到一定程度以后,夜间眩光的现象就会消失。

我们的眼睛最表面有一层泪膜,来维持眼表面的湿润。泪膜是由眼睛表面的睑板腺、泪腺、副泪腺分泌出来的,这些腺体分泌的泪液由角膜表面的神经反馈所控制。

当做了激光手术以后,会损伤一部分角膜表面的神经,使得反馈的机制减弱,泪腺分泌的泪液量就会减少。

做了近视激光手术之后,都会或多或少的有一点干眼症。但是随着术后的恢复,大部分人在术后 6 个月的时候,角膜表面神经的功能会逐步恢复起来,干眼症也会逐步减轻。

但是,但是,但是,我觉得干眼可能跟医生的水平和设备有关,很多都只是理论上没问题,比如我老表很早之前在我们市里做的手术,到现在了还一直干眼👇

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可能干眼会一直存在

因为全飞秒的对角膜的损伤是非常小的,所以对角膜的神经的损伤也是非常小的,相对而言,全飞秒对干眼的症状理论上会小很多。

在我查近视手术后遗症时,很多人发帖说在术手会出现飞蚊症。

  • 视野中出现一些小图形,可以表现为色暗的斑点或圆球、透明的线状漂浮物
  • 转动眼球时,这些斑点会移动,但是当你想要看清斑点时,它们又迅速从您的视野中消失
  • 在你看着明亮的背景(例如蓝天或白墙)时,这些斑点最明显
  • 小图形或线状物最终会下降并漂出您的视线
  • 与年龄有关的眼部变化。 随着年龄的增长,充满眼球并帮助其保持圆形的玻璃体或胶状物质会发生变化。随着时间的推移,玻璃体部分液化,这一过程导致其脱离眼球内表面。当玻璃体收缩和下垂时,它会结块并变得黏稠。这些结块碎片阻挡了一些通过眼睛的光线,在您的视网膜上投射出微小的阴影,被视为漂浮物。
  • 眼睛后部发炎。后葡萄膜炎是眼睛后部葡萄膜层的炎症。这种病症会导致炎症碎片释放到玻璃体中而被视为漂浮物。后葡萄膜炎可能时由于感染、炎症性疾病或其他原因所致。
  • 眼睛出血。玻璃体出血有很多原因,包括糖尿病、高血压、血管阻塞和损伤。血细胞被视为漂浮物。
  • 视网膜撕裂。当下垂的玻璃体产生足够的力拉扯视网膜时,就会发生视网膜撕裂。如果不治疗,视网膜撕裂可能导致视网膜脱离,也就是视网膜后面的液体积聚,导致视网膜从您眼睛后方脱离。视网膜脱离不经治疗可导致永久性视力丧失。
  • 眼科手术和眼科药物。某些药物注入玻璃体会导致气泡形成。这些气泡会被视为阴影,直至您的眼睛将其吸收。某些玻璃体视网膜手术会在玻璃体中加入硅油,这也可能被看作是漂浮物。

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玻璃体图

在知乎很多这样的回答中,出现了 2 个比较高赞的观点,一个是手术过程损伤了玻璃体,导致了飞蚊现象,比如这个👇

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有问题的解释

近视手术是在角膜上进行的手术,由【玻璃体图】可知,角膜和玻璃体之间还隔了一个水晶体或是叫晶状体,在手术过程中根本不会接触到玻璃体,所以近视手术破坏晶状体的一些回答应该是不可靠的。这个回答还说了会导致夜盲症,这里的夜盲应该是夜视力下降,而夜视力下降是光学区和暗瞳不一定导致的,具体可以看光学区和暗瞳的关系。当然这只是我的个人分析。

还有一个导致飞蚊的观点是负压吸引导致的,比如这个回答:

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负压吸引

负压是手术过程中,负压环对眼球产生的压力。负压高,会导致眼压升高,视神经和视网膜受到压迫,术中出现短暂的黑朦情况。我查到的资料是,蔡司的机器,半飞秒负压极低,术中不会出现眼压升高,全程可视,所以我觉得这个可能跟机器有关系,跟手术本身关系不大。

飞秒和全飞秒近视手术是在眼角膜的基质层上进行的,对眼内组织没有影响,直接上医生的科普:

但是要注意术后感染,比如这个视频:

近视,一个可以逆转的现代疾病!

  1. 我不做近視雷射手術的原因? 該擔心後遺症嗎? Smile全飛秒是什麼? | 蒼藍鴿聊醫學EP179

  1. 眼睛裡面是什麼樣的呢
  1. 激光近视术后十年回顾!本人遭遇无法避免的后遗症并发症大盘点!

我觉得我可以不用考虑手术了😢,毕竟我暗瞳已经大与 7mm 了。以下是我在同仁医院的挂号医生跟我说的我的暗瞳。

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我的暗瞳

而且我眼底也有问题,做过次全视网膜凝光术。

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凝光术

其实这几天查了一些资料,包括跟朋友的交流,不知道为啥,我对做手术的欲望已经不是很大了,甚至觉得可以通过一些锻炼来恢复自己的视力,😂 个人觉得理论上,只要反向训练,就可以恢复视力,但是这个过程可能会很漫长🙈。